Avances en la comprensión y tratamiento de la autolesión en la adolescencia

Rabia

entre el humo de un cigarrillo

¿Quien soy yo?

no quiero seguir viviendo

No puedo respirar

I don't love you

Confesion del subconsciente...EGO

Extracto de un email... (sucker punch)

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Avances en la comprensión y tratamiento de la autolesión en la adolescencia

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Autor: Doctors, Shelley

Traducción: Nick Cross y Rosa Velasco

Como psicóloga psicoanalista especializada en el tratamiento de adolescentes, llevo 25 años trabajando con pacientes que se auto-cortan. He investigado sobre este síntoma y he publicado dos trabajos sobre la autolesión (Doctors, 1981, 1999). Sin embargo, no creo haberlo “descifrado” del todo. Mi objetivo en este capítulo es ensanchar las fronteras de nuestra comprensión un poco más enfocándolo desde los avances recientes de la teoría del desarrollo y de la investigación neurobiológica.

Lo curioso de este síntoma de “actuación” es el abismo que separa la aparente simplicidad de la conducta observada y la complejidad de sus orígenes y funciones. Los síntomas psicológicos siempre están sobredeterminados, siempre tienen una multi-funcionalidad (Waelder, 1936) y por lo tanto siempre son asuntos complejos. No obstante, en la auto-lesión (como, de hecho, en los trastornos alimentarios), hay una diferencia notable entre la forma violenta de la conducta y la intención, motivación, y/u objetivo de la persona que lo hace. Esta discrepancia hace difícil la comprensión clínica y a menudo dificulta un tratamiento apropiado. Aunque parece que la violencia sea inherente al síntoma y lleva a los observadores a suponer que el cortarse representa un intento de morir o dañarse, yo creo que el síntoma refleja una estrategia para afrontar una experiencia intensa, abrumadora. Haré hincapié en los avances de la teoría y de la investigación que ayudan a saber como surge esta estrategia y como se mantiene y/o se transforma.

La Violencia Emocional

Para entender la experiencia emocional subjetiva de una persona que se auto-lesiona, es necesario considerar las experiencias previas de “violencia emocional” que conducen a que las personas, en momentos de necesidad, se aparten de los otros para buscar (desesperadamente) el consuelo en una acción dirigida hacia sí mismo. “La violencia emocional” refiere un tipo de dolor que sufren aquellos que han experimentado una disfunción significativa en la regulación diádica de la ansiedad emocional. La violencia emocional la encontramos en un amplio abanico de circunstancias personales, y la forma más extrema es tipificada en la situación donde un padre o una madre abusa de un niño, física o sexualmente, y lo daña aun más diciendo que el mismo niño había provocado esta conducta, o bien, que el comportamiento del padre es un acto de amor. Un ejemplo más común es cuando un niño necesitado de reconocimiento y modulación parental de su ansiedad debe afrontar los déficits de sintonización emocional. Experiencias de fondo de violencia emocional crean la expectativa de que el dolor emocional debe ser gestionado sin recurrir a otros, siendo uno de los factores de riesgo que contribuyen al establecimiento de una vulnerabilidad a la auto-lesión, síntoma que considero un esfuerzo de auto-gestión.

Avances Teóricos

Cuando empecé a estudiar a las personas que se auto-lesionan (Doctors 1981), intentaba entender la “agresión al self …y …la capacidad para contrarrestarla” a través de la perspectiva de las teorías del desarrollo existentes. Por lo tanto, hablé de la necesidad de “marcar límites corporales en desintegración”, de “extremos de tendencias ambivalentes: un acercamiento extremo y retraimiento agresivo del objeto”, y de “convertir lo pasivo en activo”.

Mientras sigo considerando (Doctors, 1999) que la vulnerabilidad dolorosa está en el centro del síntoma, me he alejado de las teorías del desarrollo que ven la necesidad de distinguir el self del otro, y ya no considero análogos la piel, límites corporales y límites del yo. Ahora entiendo la vulnerabilidad del paciente dentro del contexto de la familia de origen y de las circunstancias actuales (el entorno intersubjetivo formativo y el ambiente intersubjetivo actual). En mi opinión, la teoría de apego (Ainsworth, 1963, 1967, 1968; Bowlby, 1958, 1959, 1960, 1969) y las recientes investigaciones en primera infancia (p.ej., Beebe & Lachmann, 1998; Sander, 1977, 1985), proporcionan una comprensión más auténtica y más útil del desarrollo. La investigación ha confirmado lo que los teóricos de la intersubjetividad propusieron (Stolorow, Atwood & Brandchaft 1987). El desarrollo de la persona siempre está intrínsicamente relacionado con los contextos específicos en donde ocurre. Es útil entender las experiencias de vulnerabilidad dolorosa y las estrategias desarrolladas para afrontarlas como secuelas de sistemas relacionales disfuncionales. Los padres inseguros o desorganizados (en referencia a la teoría del apego) utilizan modos de procesamiento de afectos que a menudo agudizan la ansiedad emocional de sus hijos; no se puede entender la vulnerabilidad del niño que crece en este entorno sin hacer referencia al sistema relacional en el que se desarrolló, como veremos en las viñetas que siguen a continuación.

La teoría del desarrollo ha avanzado significativamente por la brillante integración de la infant research (investigación empírica en primera infancia) y la experiencia clínica de Beatrice Beebe y Frank Lachmann (2001). Su teoría de la co-construcción evolutiva y recíproca de los procesos internos y relacionales nos permite entender porque algunos individuos dependen de un tipo de “auto-gestión excesiva” observada en los que se auto-cortan. Además, comprender la relación que existe entre procesos internos y relacionales forma parte de una teoría de cura psicoterapéutica ya que los procesos diádicos caracterizados por la interacción terapeuta/paciente más adelante pueden (re-)organizar procesos tanto internos como relacionales (Beebe & Lachmann, 1998, p. 456). Como la regulación de procesos internos (auto-regulación) es tan fundamental en la comprensión de la conducta de la auto-lesión, más adelante volveré al innovador trabajo de Beebe y Lachman sobre la auto-regulación y la regulación interactiva.

Considerar el mundo interno como una estructura fundamentalmente coordinada por procesos relacionales facilita el reconocimiento de los patrones interactivos implicados en la regulación de estados internos. Si la disfunción en la regulación diádica de la angustia proviene de una figura parental rechazante o intrusiva, el individuo que crece en tal entorno tendrá que hacer frente a la falta de un otro fiable. Ahora pienso que la auto-lesión es un modo de regular un estado del self en una persona que ha aprendido a no esperar una facilitación considerada de los demás. Ya anticipaba esta noción de la importancia de las expectativas aprendidas cuando escribí: “el cortarse a menudo es una “imagen” concretizada y un intento de contrarrestar una experiencia actual o inminente de pérdida del self (Doctors, 1979, 1981) y la amenaza concomitante de aniquilación personal (Orange, Atwood & Stolorow, 1997) experienciada cuando el entorno brinda un apoyo insuficiente o cuando se le siente agresivo”. La experiencia interactiva desencadena cambios en las estrategias de auto-regulación.

Además del enfoque de los procesos de desarrollo, mencionaré los avances en la comprensión de las conexiones cerebro-conducta, ya que iluminan la persistencia del síntoma y nos permiten mejorar nuestros esfuerzos terapéuticos. Empezaré por definir el problema, haciendo un comentario sobre la epidemiología, describiré un ejemplo típico de auto-lesión y luego a través de unas breves viñetas clínicas ilustraré mis ideas principales.

Definición

Prefiero la expresión “cortes superficiales” (Pao, 1969) porque distingue al individuo que realiza incisiones superficiales, delicadas y cuidadosamente diseñadas del que hace únicas incisiones, bastas y profundas, cercanas a puntos vitales. Los que se cortan de forma delicada (o más comúnmente, los que se auto-lesionan) se inflingen heridas que son poco profundas o superficiales y no profundas y severas. Tienden a hacerse varios cortes poco profundos o arañazos y a menudo lo repiten una y otra vez. Y lo más importante es que las heridas reflejan el mantenimiento de un grado de control más que dar cuenta de un abandono exhaustivo (Doctors, 1981).

Prefiero no utilizar el término “conducta para-suicida” ni “auto-mutilación” para describir esta conducta, aunque en la mayoría de los artículos relevantes la encontramos bajo estas categorías. La auto-lesión (cortarse de forma delicada)[1] está dentro de la esfera de dañarse el cuerpo de forma deliberada pero sin intento de suicidio, a pesar de la presencia de una ideación casi-suicida. Sin embargo, en ocasiones esta auto-lesión (cortarse de forma delicada) puede ser mortal (sin la intención de serlo), y además puede evolucionar a formas de auto-lesión más severas y por lo tanto incrementar la posibilidad de muerte, yo creo que una terminología que tiene connotaciones peyorativas solo sirve para complicar la búsqueda de una comprensión de la esencia psicológica de esta conducta.

¿Y la violencia?

Los que observan esta conducta sienten intuitivamente que cortarse la propia piel es una reacción violenta a una ansiedad emocional. ¿Por qué alguien se cortaría al sentirse mal? ¿Cómo se puede entender esta agresión dirigida hacia sí mismo?

La reacción de quien se corta pertenece en gran parte a una experiencia de inminente catástrofe psicológica que, hablando subjetivamente, es “sentida” como amenazante. Una necesidad urgente de gestionar una experiencia desorganizadora de vulnerabilidad está en el centro del episodio de auto-lesión. Desesperadas circunstancias psicológicas exigen medidas extremas. Lo que es más difícil de entender del síntoma es lo siguiente: la conducta considerada problemática por los observadores (padres, profesores, amigos, y terapeutas), es vivida por el adolescente como una manera de solucionar problemas. La conducta que un observador identifica como violenta la experimenta el adolescente como un modo de tratar o anticipar un estado insoportable del self. Un estado de intensidad emocional que se intensifica rápidamente anuncia una experiencia de pérdida del self. La amenaza de pérdida del self es una señal de emergencia para quien se corta. Aquellos que denominan a esta conducta “auto-destructiva” enfocan concretamente las heridas hechas (y la impulsividad y/o compulsividad del acto de auto-lesión), mientras que estos adolescentes, que sienten los cortes como restaurativos del self , enfocan el impacto de la conducta sobre el sentido de self. Los que se auto-cortan sienten alivio al poder contrarrestar la vivencia de “agresión” sobre su sentimiento de sí.

No obstante, esta forma violenta de “auto-cuidado” no es casual. Los que se cortan conocen de forma íntima la experiencia de violencia emocional, a veces también exacerbada por violencia física. Los individuos que son particularmente vulnerables a la auto-lesión, personas con historias traumáticas (Herman, 1992), vejaciones sexuales (Davies & Frawley 1994), lesiones físicas y enfermedades (Kafka 1969; Rosenthal et. al., 1972 ), trastornos de la alimentación, y aquellos con trastorno límite de la personalidad (Kernberg 1975; Fowler 1998), tienen todos en común un núcleo vivencial. Para ellos, las heridas psíquicas constituyen instancias de violencia emocional y vulnerabilidad insoportable que deben gestionar solos.

Lo central en estos casos es cómo se entiende, vive y gestiona la vulnerabilidad (Doctors, 1999). No hago distinciones entre la experiencia de vulnerabilidad emocional extrema y la experiencia de vulnerabilidad física extrema, porque aunque sea un artífice heurístico, sugiere distinciones en la experiencia que sólo existen en estados patológicos. Una cuestión a considerar: ¿se puede imaginar una experiencia emocionalmente violenta que no se viva físicamente? Cuando la respuesta es afirmativa, hemos definido la disociación de la experiencia que es patognomónica del trauma (Herman, 1992).

Al trabajar con un adolescente que se auto-corta, haya o no una historia clara de trauma físico, uno se encuentra con la urgencia, la desesperación y el desespero de tener que gestionar estados de vulnerabilidad muy amenazantes. No solo han existido experiencias de fondo de violencia emocional en las cuales el individuo “aprendió” a contar con técnicas de auto-gestión más que a esperar que los otros le ayuden a gestionar sus sentimientos, sino, decisivamente, las organizaciones del self que se forman en tales circunstancias son bastante frágiles. Los observadores que usan la terminología de “sobre-reacción” para la auto-lesión no conciben que el auto-cortarse sea una medida de emergencia. Además de soportar las emociones “violentas” y sentirse “violentamente” rechazados y malentendidos, los que se cortan tienen que gestionar un estado de la mente que no pueden aguantar. Comprender estos estados y ayudar al adolescente a gestionarlos de forma menos maladaptativa es central en la tarea terapéutica. Estoy convencida de que es posible transformar la vulnerabilidad subyacente de estos casos. El éxito de esta tarea terapéutica depende de la díada paciente-terapeuta y de las circunstancias del tratamiento, consideraciones que quedan fuera del ámbito de este capítulo. (Véase Doctors, 1999 para una discusión de las dificultades en la interacción en el tratamiento de la auto-lesión).

Notas Epidemiológicas

“Existen muchos indicios que sugieren que la auto-lesión es un fenómeno conocido por la comunidad psiquiátrica desde casi 90 años (Emerson, 1914), y que probablemente es universal, existiendo casos tanto en Japón y Alemania (Uemura 1975; Janus 1972) como en los Estados Unidos y Gran Bretaña. El primer caso que definió el cortarse las muñecas como un fenómeno extendido entre los adolescentes en hospitales psiquiátricos fue descrito por Offer y Barglow en 1960. Encuestas repetidas en el hospital Monte Sinaí en Nueva York (Rinzler y Shapiro, 1968) establecieron que entre un 5 y 20 por ciento de los pacientes ingresados presentan el problema de “cortarse las muñecas”. Desde luego que esta conducta no solo se observa en los ingresos hospitalarios, ni tampoco la auto-lesión se limita a la zona de las muñecas. Se ha observado que los que se auto-cortan[2] se hacen incisiones en la cara, pecho, mamas, estómago, brazos, y piernas (Crabtree 1967; Emerson 1914; Kafka 1969; Pao 1969)." (Adaptado de Doctors, 1981).

Las formas de conducta auto-lesiva vistas en otras poblaciones nos son de interés. La auto-lesión, morderse, arañarse la piel, golpear la cabeza, y golpearse con objetos son conductas que frecuentemente acompañan trastornos no psiquiátricos. Se encuentran estas conductas en los trastornos de desarrollo (retraso mental y autismo), trastornos neurológicos (el síndrome de Tourette, neuroacantocitosis, y epilepsia del lóbulo frontal), y trastornos genéticos (el síndrome Lesch-Nyhan, síndrome Prader-Willi, síndrome Smith-Magenis, y el síndrome de X frágil). Aunque generalmente no atendemos a estos pacientes, los que sí lo hacen (y que han de afrontar la tarea de manejar los efectos auto-destructivos de estas conductas) han realizado investigaciones que son de nuestro interés y de las que hablaré más adelante.

Desde hace muchos años se considera un fenómeno predominantemente femenino (Graff and Mallin 1967; Phillips and Alkan 1961; Simpson 1975) y la mayoría de estudios sugieren que hasta un 95% de las personas con estas conductas son féminas. Mientras algunos autores cuestionan esta conclusión (Di Clemente et. al., 1991; Briere & Gil 1998), yo sigo pensando que para los chicos y hombres, auto-cortarse es un fenómeno secundario; los varones tienden a recurrir a esta conducta en circunstancias especiales, cuando sus modos habituales de regular la frustración y la tensión están bloqueados. Se suele observar esta conducta en varones en centros de detención juvenil y cárceles, encuadres que restringen los habituales modos masculinos de gestión de tensión, tales como el alcohol y las peleas.

Existe una impresión generalizada de que la incidencia de la auto-lesión está creciendo. Sin embargo, a pesar de un informe (Di Clemente et al, 1991) que señala que el 61% de adolescentes ingresados en instituciones psiquiatritas practican la auto-lesión, no hay que llegar a la conclusión anticipada de que la auto-lesión se ha incrementado tres veces o más en los EEUU. Ahora es mucho más difícil ingresar a un adolescente en una institución psiquiátrica que hace 25 años, y esta hospitalización prácticamente requiere la presencia de señales alarmantes tales como la auto-lesión. Por tanto, los datos de los hospitales no tienen el mismo significado que antes; y otros estudios a gran escala, simplemente no existen.

Aunque no tenemos datos fiables, la mayoría de terapeutas con consultorios con muchos pacientes, creemos que la auto-lesión se ha hecho mucho más común entre los adolescentes. Igual que con los trastornos de la alimentación, la auto-lesión ya no es un síntoma enteramente auto-inventado. A través de artículos de revistas, programas de televisión y libros de divulgación, este síntoma ha llegado al gran público. Seguro que la anorexia nervosa que sufrió Isak Dinesson fue creada puramente de sus circunstancias psicológicas, sin embargo, hoy nuestros jóvenes aprenden sobre estas cosas en todas partes, la escuela incluida. Que quede claro que no soy crítica de iniciativas en la educación, ni tampoco trivializo esta conducta diciendo que se hace por imitación, más bien sugiero que hay una diferencia entre los individuos para los que un síntoma es una ingenua creación propia y aquellos que observan el síntoma y encuentran que les “atrae”. Y en última instancia, la publicidad influye sobre la incidencia.

Un Compuesto Fenomenológico

Como existe una gran concordancia entre los investigadores en cuanto a la fenomenología del acto mismo, nos es posible ofrecer una descripción unitaria. Los terapeutas creen que la conducta surge como una reacción a una separación real o amenazada (Pao, 1969; Rosenthal et. al., 1972), una pérdida (Goldwyn, Cahill, and Grunebaum 1967; Grunebaum and Klerman 1967), o desilusión (Novotny 1972), sea en la realidad o en la fantasía. La experiencia consciente que tiene el paciente es la de sentirse completamente solo y de empezar a sentirse muy tenso (Pao, 1969), o enfadado (Nelson and Grunebaum, 1971). Después de un período de tensión, el paciente decide aislarse. Hay una sorprendente unanimidad en este descubrimiento: cortarse es casi siempre un acto solitario. Se da un cambio para sentirse “anestesiado,” “irreal,” “vacío” (Rosenthal et al 1972), o “muerto” (Asch, 1971). Un paciente decía: “Sientes mucho, pero luego no sientes nada.” Los pacientes, casi uniformemente, no experimentan dolor cuando se cortan (Graff and Mallin 1967; Grunebaum and Klerman 1967; Novotny 1972; Pao 1969; 1972; Simpson 1975). La experiencia de dolor es concomitante con sentirse vivo y real de nuevo (Kafka, 1969). Por eso, los pacientes a veces informan de que se cortan hasta que empiezan a sentir dolor o hasta ver sangre (Asch, 1971). Mientras que algunos pacientes pueden sentir temporalmente repugnancia, arrepentimiento o culpabilidad (Pao, 1969), esto da paso a la experiencia de satisfacción y calma de que muchos pacientes informan (Friedman, Glasser, Laufer, Laufer, and Wohl 1972; Graff and Mallin 1967; Grunebaum and Klerman 1967). (Doctors, 1981, p. 444.)

Avances en la Teoría y la Investigación I: Comprensiones de la Conducta Auto-reguladora

¿Qué es la conducta auto-reguladora? Con la auto-regulación nos referimos a la organización continuada que hace el individuo de sus estados internos. Cada individuo actúa para proteger su integridad al mantener la excitación del organismo dentro de unos límites tolerables desarrollados personalmente. Cada uno de nosotros lo hacemos a nuestra manera. Algo de nuestra actividad de auto-gestión es consciente y hay partes que quedan fuera de nuestra consciencia. Gestionamos nuestro sueño, el hambre, la evacuación y nuestras necesidades sexuales, pero también nos gestionamos momento a momento en formas mucho más sutiles como a través del control de la atención, tocarse y hablarse a uno mismo, y también a través todas las formas de organizar nuestro flujo cognitivo y afectivo. Con la investigación empírica de la primera infancia incrementamos y profundizamos nuestra comprensión de esta dimensión de desarrollo normal al demostrar como cada individuo es influido por su propia conducta (auto-regulación) y también por la de su “pareja” (regulación interactiva). “La regulación interactiva discurre en las dos direcciones, así, cada uno experimenta tanto influir la conducta del otro como estar influido por ella. La conducta es [por lo tanto] a la vez comunicativa y auto-reguladora, así, todos los cambios del influir al otro y estar influido por el otro van acompañados de cambios simultáneos en la conducta y excitación auto-reguladoras." (Beebe & Lachmann, 1998, p. 509).

Hay varias maneras en que están vinculados el estado interno y los procesos interactivos porque la auto- regulación y la regulación interactiva se dan al mismo tiempo, cada uno influyendo al otro. Ahora se reconoce que aspectos de la conducta (pensados antes como que solo reflejaban la dotación de un único individuo) se refieren también a un sistema diádico particular. Por ejemplo, Sander (1977, 1985) ha demostrado en cuanto a los propios estados internos del individuo que cada sistema diádico construye una facilitación única de ellos, una restricción al acceso de ellos, la consideración que tiene de ellos y también la capacidad de usarlos. Un ejemplo de esto es el argumento de Fonagy (Fonagy et al, 1991) de que la capacidad de auto-reflexión, desde el punto de vista del desarrollo, emerge dentro de un proceso interactivo. La función de auto-reflexión se desarrolla cuando uno puede encontrar una reflexión de sí mismo en la mente de otra persona auto-reflexiva.

Comprender esta relación tan altamente coordinada entre la regulación interactiva y la auto-regulación me ha permitido ver que los problemas que he observado en las relaciones de objeto y el desarrollo del self de los que se auto-cortan (Doctors, 1981) están relacionados con vulnerabilidades en la auto-gestión. Paradójicamente, aunque es más difícil para los que se cortan auto-regularse de forma efectiva, dependen más de organizarse así mismos que otras personas porque han "aprendido" a anticipar la ansiedad que deriva de la interacción, y retraerse de ella. Las formas extremas de auto-gestión son compensaciones adquiridas. Mientras estos individuos parecen retraerse de la interacción con los otros y tienden a gestionarse solos, su auto-gestión lleva la impronta de su historia relacional. Tanto si sirve para calmar y contener un estado psicológico insoportable (asociado con experiencias de violencia emocional), o si sirve para restaurar el sentimiento y rescatar al individuo de una experiencia de sentirse muerto, vacío o despersonalizado, la auto-lesión funciona: cambia el estado de self.

Avances en la Teoría y la Investigación II: Relaciones Cerebro-Conducta

Antes de pasar a los casos clínicos, quiero considerar la neuro-bioquímica de la auto-lesión, ya que es útil que los terapeutas consideren la posibilidad de que esta conducta se vuelva constante precisamente por la razón de que ofrece alivio. El conocimiento científico de las relaciones entre cerebro y conducta proviene de los estudios sobre el trauma y el estudio de conductas de auto-lesión[3] en individuos con retraso mental y con trastornos neurológicos y genéticos.

Hubo, durante los años 90, muchos intentos de describir los procesos y sistemas neurobioquímicos afectados por el trauma (Charney et. al 1993, Chu 1998, Hartman & Burgess 1993, Le Doux 1996, Saporta & Case 1993, Van der Kolk 1996, 1997; Yehuda 1999). Estos investigadores alegan que durante el trauma, altos niveles de excitación emocional interfieren con las funciones cerebrales normales de procesamiento de experiencia. Según este punto de vista, datos sensoriales se almacenan como huellas mnémicas cargadas afectivamente sin asociaciones en el lenguaje. Los individuos afectados de esta forma están entonces sujetos a una tensión crónica e intensa; sienten miedo o se sienten abrumados por experiencias que no pueden formular ni comunicar en palabras, es decir, una experiencia no organizada. Bessel Van der Kolk (1989) propuso la hipótesis de que la auto-lesión "trata" tal angustia porque descarga opioides endógenos. El incremento de opioides endógenos en el cerebro produce “calma” y “lucidez”, una experiencia característica descrita por muchas personas después de cortarse. Él sugirió que puede crearse un ciclo tipo adicción en que la disminución natural de opioides endógenos durante un tiempo después de cortarse lleva a que algunos de los que se auto-cortan busquen un estado de calma en cortarse de nuevo en un intento, consciente o no, de conseguir la descarga de opioides. La implicación es, evidentemente, que existen potentes mecanismos neurobioquímicos que refuerzan la conducta de auto-lesión y contribuyen a su constancia.

Un apoyo independiente para esta hipótesis procede de un corpus muy grande de investigación en conductas de auto-lesión en poblaciones no-psiquiátricas (véase Schroeder, Oster-Granite & Thompson, 2002, especialmente (Cap. 13 por Sandman & Touchette) Sandman and Touchette (2002) han concluido que entre individuos con retraso mental y afectados de anomalías neurológicas y genéticas, (a) existen patrones de conducta que sugieren que causas (biológicas) internas son las responsables de conductas de auto-lesión en la mayoría de individuos, (b) el sistema de opioides endógenos está alterado en individuos que muestran conductas de auto-lesión, y (c) intervenciones farmacológicas centradas en el sistema de opioides endógenos, reducen y a veces eliminan, conductas de auto-lesión en una proporción significativa de estos individuos” (pág. 192).

Los investigadores que estudian este problema también están investigando los modelos y mecanismos relacionados con la auto-lesión y la experiencia de dolor (Symons, 2002), porque la auto-lesión severa que se da con altos índices en la población de personas con retraso mental, por ejemplo, solo se entiende parcialmente y aun queda mucho para que esta situación mejore. Estudios experimentales del dolor agudo se han extendido a otros pacientes psiquiátricos con trastorno límite de la personalidad. Consecuente con los relatos personales, los pacientes con trastorno límite de la personalidad que refieren no sentir dolor a la auto-lesión responden a la inducción experimental de dolor agudo con analgesia y con una subsiguiente mejora de su humor. Esto lleva a los investigadores a especular que estos efectos son debidos a mecanismos cerebrales, los cuales se creen reguladores tanto del dolor como del afecto (p.ej. el sistema de péptidos opioides endógenos y los sistemas serotonérgicos (Symons, 2002; Russ et. al, 1992).

Aunque todavía no estamos en una posición para entender completamente las conexiones entre conducta y cerebro que afectan al humor y a la experiencia de angustia y su alivio de forma tan poderosa, ese trabajo tiene interés para aquellos que trabajan con adolescentes que se auto-cortan. Sugiere que estimular la piel o cortarla en diferentes sitios y de diferentes maneras debe producir unos efectos calmantes inmediatos. Es una tentación adoptar esta perspectiva porque da cuenta de la persistencia de conductas manifiestas de auto-lesión en una alta variedad de individuos: personas con retraso mental sin lenguaje, personas claramente traumatizadas sin lenguaje a causa de su angustia, y adolescentes (y adultos) que sufren de varias formas de ansiedad psicológica. Además, sugiere que tenemos que ir con cuidado en el tratamiento de este síntoma, ya que a no ser que se perciba y se mejore la vulnerabilidad subyacente a la angustia, es muy posible que se cronifique.

Ejemplos Clínicos

Los ejemplos clínicos no pueden “demostrar” una teoría clínica, solo ilustran cómo se utiliza una teoría con los pacientes. Daré ejemplos de adolescentes vistas muy temprano en su actividad lesiva de cortarse para mostrar como la comprensión de la co-construcción de la auto-regulación y la regulación interactiva abre una ventana a la experiencia subjetiva de los que se auto-cortan y como ayuda en su tratamiento. La intervención precoz, potencialmente evita la evolución de los ciclos adictivos que pueden hacer que la conducta sea tan refractaria al tratamiento. Cuando intervenimos precozmente y podemos entender la relación entre patrones interactivos y dificultades en la auto-regulación, a menudo podemos conseguir un gran éxito en limitar la conducta y mejorar el problema regulatorio subyacente. He escogido casos con manifestaciones similares para demostrar que conductas que parecen semejantes pueden tener significaciones diferentes y responder a intervenciones de distintas maneras. Comienzo con dos casos dando una ilustración del impacto de un apego inseguro. La teoría del apego es un ejemplo específico de la co-construcción de la auto-regulación y la regulación interactiva, y nos abre una ventana para poder ver los patrones característicos que se establecen desde el punto de vista del desarrollo. (Doctors, 2002) (Ejemplos detallados de individuos que se cortan de manera más crónica pueden verse en publicaciones anteriores [Doctors 1979, 1981, 1999]) .

Amanda

La Sra. J. pidió consulta después de que las amigas de Amanda la llamaran por teléfono para informarle de que Amanda se había auto-cortado varias veces. Amanda comía y dormía irregularmente y no atendía a sus estudios. La madre, a quien otro clínico había descrito como “áspera” y “controladora”, era consciente de que la relación con su hija de 14 años había sido perturbada por la conducta repulsiva del novio de la madre (que cohabitaba con ellas), y su propia inhabilidad para proteger a su hija de forma efectiva o de comunicarse con ella abiertamente. Me impresionó el contraste entre la destacada inteligencia de la madre, y el patrón de comunicación perturbado que se me evidenciaba. Había una notable ausencia de expresiones faciales, y sí las había, no cuadraban con sus palabras. Su discurso no era colaborativo, me explicaba conductas bizarras sin pensar que yo podría reaccionar ante lo que me decía. Cualquier intento mío de responder o participar fue firmemente apartado.

El discurso de la madre llevaba la huella de sus trastornos interactivos y auto-regulatorios. Parecía suprimir las emociones en ella misma y desconectar de su entorno cuando el contenido estaba cargado de afecto. Tal evidencia de un apego inseguro me hizo pensar en la interacción entre madre e hija y como ésta afectaba la auto-regulación de la hija.

En nuestra primera sesión, Amanda se describía como una persona que a menudo decía cosas “sacadas de la nada” que “sin sentido”. De hecho, su discurso era bastante inconexo, pero a diferencia de la madre, ofrecía unas pistas que me ayudaban a entenderla. Además, era más abierta que la madre y me permitía conectar con ella, señal de buen pronóstico. Amanda hablaba de las circunstancias en que su madre parecía “quedarse congelada” de forma dramática e inexplicable como por ejemplo, cuando alguien derramaba algo en la mesa. Aunque Amanda reía, le comenté que la intensidad de la reacción de su madre, la mirada y el tono de voz daban miedo. Cuando acababa la sesión, soltó: “Ah, una cosa más. Mi madre me tiene miedo, de verdad, créeme”. Pude responder: “Creo que entiendo. A veces no solo da miedo estar cerca a ella, sino también tiene miedo de ella misma y tú has estado allí cuando parece tenerte miedo a ti."

Creo que esto es un ejemplo de como un patrón de apego desorganizado afecta al estilo interactivo y auto-regulatorio de la hija.

El discurso deficitario de la madre refleja su propia falta de experiencias de apego y a la vez perturba su proceso interactivo con Amanda.

Amanda ha tenido que hacer frente a la experiencia subjetiva de una “pérdida” repentina de “estar-en-relación”, de repente su madre (psicológicamente) está ausente, y Amanda se encuentra sin nadie para gestionar sus reacciones afectivas. Como resultado, al sentirse angustiada, no esperaba poder recurrir a nadie que la ayudara a gestionar sus sentimientos.

El énfasis que yo ponía en la sintonización afectiva y la integración emocional en el tratamiento de Amanda llevó a que se reorganizara en muchos campos. Amanda demostró la alentadora capacidad de usar una nueva relación, la que nos estimula para trabajar con adolescentes. Los trastornos del sueño y las dificultades para estudiar se aliviaban, y la auto-lesión desapareció. Ya no tenía un humor depresivo. En menos de seis meses, las comunicaciones de Amanda se hicieron más fluidas y más auto-reflexivas. Las interacciones dentro de la familia seguían perturbadas, sin embargo, Amanda las gestionaba mejor (aunque se retraía). La madre quería sesiones madre-hija, y yo las recomendé, pero Amanda se negó. Y a pesar de que la auto-lesión ya forma parte del pasado, el tratamiento continua. Independientemente de que hablemos de sus amigas, de sus profesores, o de algún chico “especial”, confio en que los procesos diádicos que caracterizan nuestra interacción seguirán contribuyendo a la reorganización de su auto-regulación y regulación interactiva.

Rebeca

La escuela de Rebeca sugirió consulta después de que otras chicas de su curso informaran de que estaban preocupadas porque Rebeca se había auto-cortado, consumía drogas y alcohol indiscriminadamente, y formaba parte de un grupo conflictivo dentro de su colegio. Los conflictos con su madre demostraban otro prototipo de apego. Se centraban en los incesantes intentos invasivos de la madre para controlar a Rebeca, y el rechazo de las preferencias e intereses que tenía Rebeca que no coincidieran con los suyos. Como para la madre conseguir logros escolares era muy importante, le preocupaban las notas. Y como la madre no había sido una persona muy “social” y nunca tuvo curiosidad ni experiencia con las drogas, se despreocupada; solo pedía que Rebeca le contara cuando bebía alcohol o consumía drogas. La madre relató que ella misma había compartido todo, incluso su primera experiencia sexual, con su propia madre y además, el hecho de que la preocupación sobre la reacción de su madre continuaba dominando sus pensamientos cuando interactuaba con su familia de origen me llevó a pensar que ella tenía problemas con su propio apego materno. En cuanto a este caso, mi “hipótesis de apego” estuvo reforzada por muchos detalles omitidos en este trabajo.

Rebeca hizo frente a las intrusiones maternas rechazandolas abruptamente. Sus tentativas de escapar del control de su madre la habían dejado irreflexiva e impulsiva. Tendía a ser despreocupada, a pasar alegremente de los problemas surgidos de sus interacciones. Dicho de otra manera, Rebeca le daba poca importancia a la manera de gestionarse tanto social como académicamente.

Rebeca tenía un apego inseguro con ambos padres, aunque podía conversar con su padre con más facilidad. Los chicos inseguros llegan a la adolescencia con necesidades especiales de sentirse valorados. Como ocurre a menudo, Rebeca sentía su entorno social como una segunda oportunidad para ganar el reconocimiento que anhelaba. Encontrándose más cómoda con los chicos que con las otras chicas, y siendo una chica muy guapa, a los 13 años fue "descubierta" por los chicos mayores y empezó a “tontear”, a beber alcohol y a consumir drogas. Después de un breve coqueteo con un trastorno de la alimentación, empezaron los episodios de auto-lesión en medio de un conflicto social en el instituto. Las chicas mayores no aceptaban su presencia y Rebeca fue el blanco de horribles chismorreos; su capacidad para comprender emocionalmente a otros y anticipar sus reacciones a su propia conducta estaba tan pobremente desarrollada sus propias meteduras de pata complicaban su sufrimiento.

Rebeca se sentía abrumada por su vida social. Hablar del problema en su tratamiento individual fue muy informativo para nosotras dos, a medida que llegamos a ver como a menudo Rebeca “olvidaba” considerar las consecuencias de sus acciones y no podía ponerse en la piel de otro, como solían hacer las otras chicas adolescentes. La transmisión entre modos de organización psicológica entre generaciones se observa cuando los padres no logran reflexionar sobre las mentes y los afectos de sus hijos y estos adolescentes carecen de las mismas capacidades. Rebeca ni era auto-reflexiva ni empática con los demás. No era feliz y estaba confusa, y me permitía saberlo.

Con el tratamiento se dieron momentos interesantes. Le dije que yo pensaba que ella precisaba de todo su ingenio para hacer frente a sus apuros sociales de forma efectiva, y le expliqué directamente como abstenerse del alcohol y la marihuana podría ayudar. Estuvo de acuerdo, aliviada por poder hacer algo que la hiciera sentir menos perdida.

El interés que tenía en mis observaciones sobre su familia llevaron a adicionales sesiones de familia. La tarea en el trabajo de familia fue la de animar a la madre y al padre a "dejar espacio" para el punto de vista de Rebeca, tanto en la manera en que ellos la consideraban como en sus comunicaciones con ella. Yo intentaba facilitar una interacción en la que Rebeca podía empezar a articular su punto de vista, para consigo misma y también con ellos. Vimos en las sesiones familiares la insoportable tensión que experimentaba Rebeca cuando sentía que no conseguía que su madre le hiciera caso, por mucho que ella lo intentara. En el tratamiento individual le dije a Rebeca que yo pensaba que la horrible tensión que ella había descrito en relación a la frustración con su madre de alguna manera tenía que ver con los estados en los que se cortaba, y ella respondió emocionada: “Totalmente. Sentía que iba a reventar. Piénsatelo visualmente", dijo, "tuve que sacarlo. La sangre hacía eso”. Su familia empezaba a “escucharla”, y a medida que ella articulaba su punto de vista, era algo más consciente de sí misma y más hábil en su auto-gestión. Sin decir nada a nadie, Rebeca dejó de tomar los antidepresivos recetados por su terapeuta anterior. A pesar de esto, su estado de ánimo mejoró de forma espectacular, lo mismo que ocurrió con sus estudios. Tomó medidas para moderar su vida social. Poco a poco se retiró de la movida tan acelerada, retomó amistades con chicas que había dejado, y estableció relaciones que la ayudaban a desarrollar más sus capacidades socio-emocionales.

Melinda

Quiero hablar de otra chica de 14 años, por si diera la impresión de que todos los problemas de auto-regulación provienen exclusivamente de las interacciones familiares. Melinda solo se había cortado un par de veces, en estas ocasiones haciéndose unos cortes muy pequeños y delimitados. Después de una llamada del coordinador de colonias, quien creía que Melinda estaba abrumada por circunstancias sociales a las que no podía hacer frente, sus padres pidieron hora.

La reticencia de Melinda parecía mayor de lo que se podía atribuir a la timidez. Se apreciaron índices de un umbral de dolor inusualmente alto, y evidencia de una inmadurez social moderada. Pedí tests psicológicos para evaluar mis sospechas de que se dieran dificultades en la expresión oral y la posibilidad de un autismo funcional o síndrome de Asperger. Los tests confirmaron dificultades de leves a moderadas en la expresión oral. El informe también dio cuenta de los niveles de frustración relacionados con la forma con que los padres se relacionaban verbalmente con ella. Aunque yo era consciente de la tendencia de la madre a compensar la baja producción verbal de Melinda al hablar por ella y hacerle preguntas fáciles a las que se podía responder con un "sí" o “no”, yo no había notado el sarcasmo del padre ni tampoco de cómo sus burlas influían en la desgana de Melinda a hablar. No aparecieron señales de incapacidad, en los tests, desde el punto de vista del desarrollo.

En la consulta, Melinda y yo hablamos de los cortes que se había hecho cuando se sentía desbordada por la frustración. Me sentía libre para hacerselo saber con cuidado, como a menudo hago, que tales conductas pueden volverse adictivas y que podría ser prudente hacer planes para que eso no ocurriera. Después de hablarlo, ella decidió que si se sentía frustrada y abrumada en casa, pondría música y bailaría hasta calmarse, ya que bailar era su actividad preferida. Si se sintiera mal y no pudiera bailar, propuso imaginarse bailando hasta que se sintiera calmada por los sentimientos asociados con la imagen. Fíjense que utilizamos movimiento e imágenes para compensar las carencias del diálogo interno. Como en otros ejemplos el uso de técnicas cognitivas-conductuales de gestión en el tratamiento, sirvió para elaborar un programa de prácticas, que seguiría. Unos meses después llamó Melinda para preguntar si yo pensaba que un ejercicio de gimnasia como dar saltos con palmadas le iría bien en el caso de sentirse frustrada cuando estaba de colonias, en una habitación donde no había espacio para bailar.

La particular incapacidad lingüística de Melinda le causaba problemas en su auto-regulación (la disminuida capacidad para el “diálogo interno”) y contribuía a dificultades en la regulación interactiva. En lugar de hacer un tratamiento con Melinda, continuó el caso con sesiones de orientación para los padres. Melinda se encuentra con un orientador escolar que le cae especialmente bien en un encuadre que le permite ejercer la auto-expresión. Sus padres han recibido una formación sobre los modos de fomentar intercambios verbales significativos con ella. La consulta parece haber sido exitosa sin más episodios de lesiones en el último año.

Conclusión

Comúnmente se cree que la auto-lesión es un “grito de ayuda” y/o que es una manipulación. Estas formulaciones hacen hincapié en la función comunicativa de la auto-lesión pero omiten el aspecto auto-regulatorio que considero clave. Y efectivamente, he destacado que las dos cosas están vinculadas de manera inextricable y que las dos dimensiones deben ser consideradas a la hora de evaluar los que se auto-cortan.

Comprender y conectar con la experiencia subjetiva de los adolescentes que se auto-cortan sigue siendo el centro de nuestros esfuerzos. Siempre se descubren momentos en que un adolescente se siente abrumado y sin capacidad para enfrentarse. En la terapia individual y/o terapia familiar se tratan estas vivencias de sentirse solos tratando de gestionar una vulnerabilidad insoportable, y también son transformadas en la díada paciente-terapeuta.

En este trabajo se han presentado brevemente los casos de tres chicas de 14 años atendidas poco después de la aparición de la auto-lesión. He intentado demostrar que dificultades en la auto-regulación y regulación interactiva están implicadas en la dependencia del cortarse como técnica calmante. Mientras cada una utilizaba el cortarse con propósitos auto-regulatorios al sentirse emocionalmente desbordadas, la naturaleza del trastorno interactivo que contribuía a las dificultades en la auto-regulación eran distintas para cada una de ellas. Amanda sentía que su madre “desorganizada-disociada” la rechazaba emocionalmente, mientras “preocupada" madre de Rebeca fue percibida por su hija como invasiva emocionalmente y frustrante. Y aunque el trastorno moderado en la expresión verbal de Melinda conllevaba retos especiales en la interacción padres-hija, en los tres casos se observa una disfunción significativa en la regulación diádica de la ansiedad emocional. Patrones de comunicación entre padres e hijos están directamente relacionados con las dificultades en la auto-regulación del hijo; la reorganización de estos patrones es una forma en que problemas en la auto-regulación pueden mejorarse (lo hemos visto en el caso de Rebeca). Y al revés, resolviendo dificultades en la auto-regulación, como ocurrió con Amanda en un tratamiento individual, mejora la capacidad de la regulación interactiva. He intentado demostrar que dificultades en la auto-regulación y en la regulación interactiva tienen que ver con la dependencia a cortarse como una técnica calmante.

Otros temas clínicos mencionados aquí, merecen una exploración más profunda: (1) el uso de la terapia familiar y de la orientación paterna para mejorar las capacidades funcionales del adolescente, (2) el hablar directamente con adolescentes acerca de la experiencia de cortarse y como evitarlo, (3) la influencia del consumo de drogas y alcohol en la incidencia de la auto-lesión, (4) la cuestión de la elección de síntomas y la relación entre trastornos de la alimentación y la auto-lesión. Me he centrado en el desarrollo y la transformación de las dificultades en la auto-regulación emocional, he intentado hacer hincapié en la auto-lesión como una solución a la disfunción en el área de auto-regulación y he mencionado los procesos neurobiológicos que pueden contribuir a que la auto-lesión sea una conducta “adictiva”.

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[1] N. Del T. : nos referimos a “auto-lesión” para denominar delicate cutting, auto-cortarse de forma superficial.

[2] N. del T. “Cuttters” o “cortadores” en la versión original en inglés.

[3] N. de los T: en inglés “self-injurious behaviours” (SIB)

Comentarios

0 #1 autolesión y tca — julio 24-03-2010 03:26

Mi hija tiene 17 años .A los 15 fue ingresada en la utca porque ya estaba en peligro por su bajo peso 38k con una estatura de 1.72.Diacnosticada como anorexia nerviosa paso alli 3 meses ,salio sin conseguir su peso ideal.
Lo más dificil comenzo entonces, se aparto de las amigas de siempre y solo veia a una amiga q por desgracia era incontrolable.Mi hija comenzo atener una conducta agresiva y peligrosa .Los vomitos despues de cada comida, la medicación no hacia efecto ya q la vomitaba.
Su siquiatra decidio ingresarla en Ita Barcelona.Al principio lo acepto bien,pero ahora no soporta estar alli y ha empezado con las autolesiones.Ella dice q ya esta bien,pero sigue vomitando durante los permisos con elconsiguiente problema con la medicación.Esta consumiendo maria y cocaína hasta qnos hemos enterado por sus amigas de siempre a las que tiene totalmente marginadas.Los permisos para venir a casa son más cortos y aun así cuando viene es como si fuera el ultimo dia de su vida.En este momento su terapeuta no tiene claro que hacer con ella, tiene un trastorno serio de personalidad y no lo acepta.Es posible que vaya a un piso tutelado en Barcelona para separarla de su entorno.Bueno ya seguire comentando como va esto,pero en este momento estamos muy desorientados.

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