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Trastorno Facticio, simulación, enganche terapéutico dependencial y apego, en la
Unidad de Salud Mental: Las personalidades subyacentes y la problemática
asociada.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2009; 13(1)
Emilio García Losa.
Psicólogo Especialista en Psicología Clínica
Servicio Cántabro de Salud (SCS). Salud Mental
Sistema de Atención y Ayuda a la Discapacidad (SAAD). Dirección Gral. de Servicios Sociales. Consejería de Empleo y Bienestar Social.
Gobierno de Cantabria
Profesor Asociado Universidad de Cantabria (UC)

PALABRAS CLAVE: Trastorno Facticio, Simulación, Enganche Terapéutico Dependencial, Apego, Personalidad.
 
En este estudio se analiza la problemática de la Simulación en el contexto de los Servicios
Especializados de Salud Mental, el Trastorno Facticio, el fenómeno del Enganche Terapéutico
Dependencial y el Apego. Se describen las motivaciones subyacentes en cada uno, las dificultades de
superación y el trasfondo personológico existente. Así mismo, se ponen al descubierto las relaciones
entre las cuatro entidades, tanto positiva como negativamente.
 
Simulación y enganche terapéutico dependencial
 
. La Simulación
 
Una de las problemáticas que se suscitan en la consulta de Salud Mental de los Servicios Públicos y que supone un costo  para  el  sistema,  es  la  Simulación  y  el  Enganche  Terapéutico  Dependencial  -en  lo  sucesivo  (ETD)-  y  el Apego.

La primera se caracteriza como “la producción intencionada de síntomas físicos o psicológicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos” (DSM-IV, 1994) (1)
Es necesario sospechar que existe simulación en los siguientes casos: 
 
1. Cuando se da en un contexto médico-legal
2.  Cuando  existe  manifiesta  discrepancia  entre  el  estrés  o  la  alteración  explicados  por  la  persona  y  los  datos objetivos de la exploración médica.
3.  Cuando  no  existe  la  debida  cooperación  del  “paciente”  durante  el  proceso  de  la  valoración  diagnóstica,  y cuando se incumple el tratamiento prescrito.
4. Cuando se presenta un trastornos antisocial de personalidad.
 
La forma más extrema de engaño patológico lo constituye la pseudología fantástica, en la que algunos hechos reales se entremezclan con fantasías muy elaboradas (Ford, 1996) (2)
El  interés  de  la  persona  que  escucha  satisface  al  paciente  y  por  tanto,  refuerza  el  síntoma.  No  obstante,  la distorsión de la verdad no se limita a la historia o a los síntomas de la enfermedad; los pacientes suelen ofrecer informaciones falsas sobre otras circunstancias de su vida (Kaplan, 1998) (3)
Este  cuadro  aparece  usualmente  relacionado  con  el  síndrome  de  Münchausen,  y  al  igual  que  sucede  en  este trastorno, el motivo es inconsciente. Scheneider (1943) (4) incluye a estos pacientes en el grupo de psicópatas necesitados de estimación. Las características clínicas de la mitomanía (Gunn, 1995) (5) son:
 
1. Grandes y extensas invenciones.
2. El contenido y extensión de las mentiras son desproporcionados para cualquier finalidad discernible o ventaja personal.
3. Las mentiras intentan crear una nueva y falsa identidad en el autor de las mismas.
4. El sujeto aparenta alcanzar sus propias invenciones, las cuales toman vida en el sujeto, que llega incluso a creérselas.
5. La mentira es una característica central y persistente en la vida del paciente. La mitología de su vida pasada pasa suplantar recuerdos verdaderos.
 
La simulación puede ser una conducta adaptativa, por ejemplo, fingir una enfermedad estando preso. El paciente siempre tiene una motivación externa.
 
1. Evitar dificultades o situaciones difíciles, responsabilidades, castigos.
2.  Recibir  compensación,  habitaciones  en  hospitales  o  centros  de  acogida,  una  fuente  de  abastecimiento  de sustancias, o huir de la policía.
3. Desquitarse cuando el paciente se siente culpable o sufre pérdidas económicas, pérdidas de empleo, o tiene problemas con la ley.
 
El simulador está motivado en su actuación por un incentivo externo, que representa en su máxima expresión la “ganancia secundaria de la enfermedad”. 
Las consecuencias de tal actuación saltan a la vista: pérdida de tiempo del clínico y recesión en su capacidad para tratar los casos de auténtica necesidad, y estafa y desfalco económico para el sistema y la sociedad. El simulador actúa  como  un  falso  positivo,  y  una  vez  que  se  gana  la  confianza  de  un  clínico  –psiquiatra,  psicólogo-,  su estrategia  siguiente  consiste  en  “acrecentar  su  imperio”,  solicitando  la  necesidad  imperiosa  también  del  otro especialista  -uno  prescribe  mediación,  el  otro  proporciona  psicoterapia-.  Una  vez  fabricada  la  rueda,  queda normalmente  asentado  en  su  indiscutible  nueva  posición  de  “enfermo  grave”,  circulando  en  citas  continuadas durante meses, y en la mayoría de los casos, durante años.

No es fácil desmontar al simulador, pues a medida que el tiempo pasa, éste le refuerza la posición, convirtiéndole en un enfermo crónico, grave, prácticamente discapacitado psíquico, y como tal, merecedor de algún grado de discapacidad. La Incapacidad Permanente, no solo para su anterior empleo, sino para todo tipo de trabajo, está al caer, una vez conseguida la primera, y con el tiempo, sus protestas avanzan hasta lograr algún nivel más. Sus quejas son siempre las mismas: “con el dinero que gano no llegamos”, “mire, lo que ganaba cuando trabajaba, y mire usted lo que me dan ahora”, “no puedo con la casa, mi mujer trabaja fuera –alguien debe trabajar-, y yo me quedo  al  cuidado  de  la  niña,  tengo  que  hacer  la  comida,  lavar…,  y  encima  mi  mujer  no  me  lo  agradece,  me
desprecia por mi estado…”, nadie me comprende”, “no se que hacer”, “ los 20 o 30 minutos al mes o cada dos meses con usted es el único momento en que puedo desahogarme”, etc., etc., etc.
Es posible que con el tiempo y a fuerza de adoptar ese papel, el simulador termine generando la misma patología de la que presume, mediante ese proceso de introyección continuado, su autoexclusión del mundo laboral y su proceso indeleble de alineación.

La  razón  que  el  simulador  aduce  puede  ser  esencialmente  de  dos  tipos:  alteraciones  físicas  (algias,  apraxias, distonías, patología física interna…), o alteraciones psíquicas (depresión que no remite ni con toda la farmacopea existente  ni  con  toda  la  psicoterapia,  ansiedad  permanente,  agnosia,  agorafobia,  pánico,  TAG,  TOC,  Trastorno Adaptativo,  acoso…  A  esto  hay  que  sumar  el  simulador  que  aduce  ambas,  que  por  lo  general  son  la  mayoría, siempre que puedan exagerar algún problema físico de base ya existente. Cuando no existe tal, el simulador es siempre un supuesto enfermo psíquico.

El simulador suele ser o terminar convirtiéndose en un verdadero experto en su “imaginaria enfermedad”, pues su labor no termina en simular síntomas y signos, sino que investiga, estudia, recopila toda la información posible.
Tal es así que, a veces, en la primera cita suelen describir “de libro” -y por orden casi exacto- todos los síntomas. Por otra parte, a la hora de presentarse, pueden desarrollar el papel de agudos o de crónicos. En el primer caso, la alarma y el desconcierto fingido que aparentan es la nota principal; en el segundo, su problema es explicado como que después de sufrir durante mucho tiempo tal o cual desgracia, la cosa ha llegado hasta tal punto que se ha convertido en imposible.
A  nivel  personológico  es  necesario  que  el  simulador,  para  llevar  a  cabo  su  plan,  parta  de  un  basamento  de trastorno.  Por  ello, en  su  patrón  destaca  como  alterada  la  cognición  (formas  de  percibir  e  interpretarse  a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos); la afectividad (su gama, intensidad y adecuación de la respuesta emocional); su actividad interpersonal y el control de impulsos. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales y todo ello en el contexto antisocial.

La  reacción  del  simulador  cuando  se  intenta  desenmascarar  o  terminar  con  su  farsa  es  inmediata:  su  estado empeora rápidamente, la demanda de ayuda profesional es entonces más importante que nunca, y nuevamente las cosas vuelven a su sitio. De ninguna manera el simulador está dispuesto a perder su status, su condición, aquello  que  tanto  le  ha  costado  construir  –años  normalmente-,  con  lo  que  el  problema  final  es  que  situación queda enquistada a perpetuidad.
Algunos  de  los  procedimientos  psicométricos  de  valoración  de  la  simulación  más  empleados  son:  el  Test  de Retención  Visual  Benton,  donde  el  simulador  comete  más  fallos  de  distorsión  que  los  pacientes  con  lesiones cerebrales, pero no más errores de omisión; el MMPI, donde los simuladores obtienen peores resultados que los verdaderos  pacientes;  la  Malingering  Scale  (Schretlen,  1986)  (6),  con  una  escala  de  simulación  de  deficiencia mental  y  otra  de  simulación  de  psicosis;  la  SIRS  (Structured  Interview  of  Reported  Symptoms)  que  intenta desenmascarar a simuladores o exageradores de trastornos mentales (Rogers, Gillis y Bagby, 1990; Rogers, Gillis,
Dickens y Bagby, 1991; Rogers, Kropp et al., 1992) (7) (8) (9); o la SIMS (Structured Inventory of Malingered Symptomatology)  para  detectar  posible  simulación  en  inteligencia,  afectividad,  daño  neurológico,  amnesia  y  psicosis (Smith y Burger, 1977) (10).
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El Enganche Terapéutico Dependencial
 
El (ETD), aún suponiendo asimismo una perturbación para el sistema, puesto que genera también coste, es una situación que no tiene nada que ver con la anterior, Aquí estamos ante un paciente, que al menos lo ha sido así en  el  pasado,  y  que  aún  habiendo  evolucionado  en  el  tratamiento,  al  punto  que  su  alta  debiera  ser  lo recomendable, éste continúa –casi siempre durante años- asistiendo a la consulta, por que demanda qua aún no está bien, que necesita seguir acudiendo.
El tipo de enganche a que nos referimos, no tiene que ver con aquel otro –de signo positivo-, que favorece la adherencia  del  paciente  al  tratamiento  y  facilita  su  cooperación  a  lo  largo  del  curso  del  mismo.  Éste,  es imprescindible para conseguir los objetivos planteados, y las características personales del terapeuta y el rapport que éste sea capaz de desarrollar, son las claves para su logro.
El paciente enganchado, por otra parte, ha logrado “seducir” al terapeuta al punto de que para éste, aquel es “su paciente”, del que conoce prácticamente todo, al que le resulta difícil decir que su labor ha terminado, es casi un amigo, “son tantos años…”.
Para  el  paciente,  su  terapeuta  es  el  mejor.  Tiene  la  inmensa  fortuna  de  tener  a  “su psicólogo/psiquiatra”  del sistema público como si fuera privado (en ocasiones lo es también), siempre que lo necesite. Se ha convertido sin darse cuenta en un dependiente de él. Confidencias, consejos, petición de orientación…, ésta es la demanda que continuamente solicita.

Se  puede  decir  que  existe  una  relación  de  enganche  circular  entre  ambos.  Es  bien  sabido  lo  que  Freud  (11) pensaba acerca del enamoramiento entre terapeuta y paciente. En muchos casos, se puede decir que esto mismo se da en el (ETD). 
El tipo de personalidad sobre el que descansa este tipo de enganche es claramente el dedependencia. Necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación, son sus principales rasgos.

El trastorno facticio

El  trastorno  facticio  se  define  por  un  fingimiento  o  producción  intencionada  de  signos  o  síntomas  físicos  o psicológicos,  donde  el  sujeto  busca  asumir  el  papel  de  enfermo  y  existe  ausencia  de  incentivos  externos  para dicho  comportamiento  (DSM-IV,  1994)  (1).  Se  ve  con  frecuencia  en  hombres  y  en  profesionales  de  la  salud, oscilando entre el 3% y el 9% de los trastornos ingresados en el hospital. El tipo de trastorno facticio puede variar según el predomino de signos y síntomas, ya sean físicos (Munchausen), psicológicos (depresión, alucinaciones, conductas extravagantes, síntomas disociativos y de conversión) ó mixtos (físicos y psicológicos sin que predominen unos sobre otros). 

La evaluación psicológica puede revelar patología subyacente, detectándose con frecuencia síntomas como: mala adaptación, necesidades comportamentales de dependencia, nivel intelectual bajo, confusión sobre la identidad sexual, poca tolerancia a la frustración, narcisismo, etc. Lo que diferencia al trastorno facticio de la simulación es la necesidad intrapsíquica para mantener el papel del
enfermo. Es diferente a la hipocondría en cuanto que en ésta lo que predomina es la preocupación (Eisendrath, 1984)  (12)  por  tener  una  enfermedad  grave  en  base  a  la  interpretación  personal  de  síntomas  somáticos.  La búsqueda  de  exploraciones  médicas,  pruebas,  etc.,  buscando  confirmación  de  ello  es  lo  que  la  define,  y  en  el trastorno facticio, a pesar de que el sujeto finge intencionadamente la enfermedad, lo hace en base a un impulso irrefrenable de ser considerado como tal. La ganancia secundaria, el refuerzo o incentivo que para el sujeto representa conseguir tal fin, representa una motivación de orden interno –generar la atención del clínico sobre sí mismo-, mientras que en el simulador es de orden externo.
La estructura de personalidad que domina en el trastorno facticio es compleja, intercalándose varios patrones, pero sin consolidad un criterio para definir un trastorno especificado. Por tanto, debe definirse como Trastorno de personalidad  no  especificado,  incluyendo  elementos  esquizotípicos,  histriónicos  y  narcisistas,  dentro  de  una constelación de Personalidad Pasiva/Agresiva. Por ello, el trastorno facticio supone un grado importante de psicopatología por sí mismo, porque en su formación
reúne sintomatología psiquiátrica que muy frecuentemente no se corresponde con un patrón específico de ninguna afección, con curso evolutivo y respuesta terapéutica inusual y que suele agravarse cuando la persona se sabe observada.
 
. El Síndrome de Munchausen
 
El subtipo de trastorno facticio por antonomasia –por ser el más grave-, es el síndrome de Munchausen (Ascher, 1951) (13)  Frotar un termómetro para producirse fiebre, pincharse y manchar la orina con sangre, contaminar una herida o manipular exámenes y dictámenes médicos son algunos de los ejemplos.
La prevalencia del síndrome es baja. Predominan las mujeres jóvenes y de mediana edad, aunque se han descrito casos en todas las edades y en ambos sexos.
El  espectro  socio-profesional  donde  se  mueven  estos  pacientes  suele  tener  que  ver  con  el ámbito  sanitario (médicos, enfermeros,  trabajadores sociales,  etc.),  y a menos  que la realidad  se confronte  con  ellos de forma directa –descubriendo la ficticidad de sus síntomas o cogiéndoles in fraganti en una acción fraudulenta, en cuyo caso  cambian  rápidamente  de  institución  sanitaria-,  son  constantemente  frecuentes  sus quejas por la atención recibida.
En 1977, Roy Meadow (14) describe el síndrome de Münchausen por Poderes. Se parece mucho al síndrome de Münchausen, pero es una forma de abuso en la que la simulación, fabricación o exageración de la enfermedad se hace a través de víctimas inocentes, generalmente los hijos, que pagan en términos de enfermedad la patología hipocondríaca de sus padres (o a veces otro adulto). El único propósito aparente de esta conducta del cuidador es
asumir  de  forma  indirecta  el  rol  de  enfermo.  Este  cuadro  se  denomina  Trastorno  Facticio  por  Poderes  en  los criterios de investigación del DSM-IV:
 
A)  Producción  intencionada  de  signos  o  síntomas  físicos  o  psicológicos  en  otra  persona  que  se  halla  bajo  el cuidado del perpetrador.
B) La motivación que define el perpetrador es el deseo de asumir el papel de paciente a través de otra persona. 
C) No existen incentivos externos que justifiquen este comportamiento (por ej., una compensación económica).
D) El comportamiento no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
. Necesidad y Apego: valor heurístico y epistemológico en el desarrollo dependencial y el enganche
 
La Teoría del Apego (Bowlby, 1951, 1971, 1973, 1980, 1988, 1999 y Aisworth, 1962) (15) (16) (17) (18) (19) (20)  (21)  plantea  que  la  separación  producida  entre  un  niño  pequeño  y  una  figura  de  apego  es  de  por  sí perturbadora  y  suministra  las  condiciones  necesarias  para  que  se  experimente  con  facilidad  un  miedo  muy intenso. Como resultado, cuando el niño visualiza ulteriores perspectivas de separación, surge en él cierto grado de ansiedad. 
La tesis fundamental de la Teoría del Apego es que el estado de seguridad, ansiedad o zozobra de un niño o un adulto  –en  nuestro  caso  un  paciente-  es,  determinado  en  gran  medida  por  la accesibilidad  y  capacidad  de respuesta de su principal figura de afecto. Cuando Bowlby se refiere a presencia de la figura de apego quiere decir no tanto presencia real inmediata sino accesibilidad inmediata. La figura de apego no sólo debe estar accesible sino responder de manera apropiada dando protección y consuelo.
 
Su teoría defiende tres postulados básicos:
 
- Cuando un individuo confía en contar con la presencia o apoyo de la figura siempre que la necesite, será mucho menos  propenso  a  experimentar  miedos  intensos  o  crónicos  que  otra  persona  que  no  albergue  tal  grado  de confianza.
- La confianza se va adquiriendo gradualmente durante los años de inmadurez y tiende a subsistir por el resto de la vida.
- Las diversas expectativas referentes a la accesibilidad y capacidad de respuesta de la figura de apego forjados por diferentes individuos durante sus años inmaduros constituyen un reflejo relativamente fiel de sus experiencias reales.
 
Por otra parte, las prácticas educativas aparecen como uno de los factores más determinantes y, especialmente, la supervisión, la disciplina errática o demasiado estricta.
 
Han sido clasificados tres tipos básicos de estilos educativos:
 
- Estilo permisivo: caracterizado por ser poco punitivo, deja al niño regular sus actividades como el desee, no se les  pide  obediencia,  se  le  anima  a  que  siga  su  criterio  sin  restricciones  psicológicas  ni  conductuales.  Las consecuencias conductuales futuras serían comportamientos disociales y antisociales; complejos de superioridad, ideación autoritaria y de control sobre el medio.
-  Estilo  autoritario:  contrariamente  al  estilo  permisivo,  se  controla,  evalúa  el  comportamiento  del  niño  con respecto  a  unas  normas  de  conducta.  La  obediencia  es  valorada  positiva  en  sí  misma.  Favorece  las  medidas punitivas y valora la autoridad y la tradición como elementos fundamentales de la educación. Este estilo estaría en  la  base  de  los  posteriores  comportamientos  de  dependencia  y  adherencia,  en  el  sentido  de  establecer  la necesidad de conseguir una “explicación” de tal autoridad pasada por parte de una figura “pater” actual y distinta en  su  comportamiento  –el  terapeuta-,  como  en  internalizar  y  mantener  la  necesidad  de  esa  misma  figura  –el clínico- como sustituto de aquel otro no querido.
- Estilo democrático: se dirigen las acciones del niño, aunque de forma racional y hablando con el niño. Al mismo tiempo que se valora la autonomía se realiza un control firme y reconocimiento de sus particularidades. Se admite
 
que este estilo es el que mejor predice la confianza padres/hijos, así como la adaptación social positiva posterior en la edad adulta.
 
Por ello, la visión epistemológica y heurística que la Teoría del Apego aporta a los fenómenos facticios y de (ETD) es sustancial. Así, la necesidad de protección, seguridad y por ello, de dependencia que se vislumbra en estos pacientes, vendría a compensar una mala atadura de los mismos en años anteriores. Un mecanismo de defensa para compensar y rellenar el vacío existencial psicoefectivo.
 
Conclusiones
 
Los  trastornos  facticios  y  la  simulación  –sobre  todo  los  primeros-  son  difícilmente  diagnosticados  en  nuestro medio. La mayoría de  los autores opinan que es  difícil estimar la prevalencia de los trastornos facticios  por  el engaño que subyace en su presentación.
Alrededor  de  sólo  un  1%  de  los  pacientes  atendidos  en  Salud  Mental  son  diagnosticados  como  tales.  Con sintomatología física un 2,2%. A este apartado corresponde el subtipo Síndrome de Munchausen, la patología más severa.  Son  trastornos  de  difícil  tratamiento.  Sólo  la  labor  de  un  equipo  multidisciplinar  experto  tendrá posibilidades en la detección y abordaje terapéutico exitoso.
(1)  American  Psychiatric  Association  (1994).  Diagnostic  and  statistical  manual  of  mental  disorders  (4th  ed.). Washington, D.C.: A.P.A.
 
(2) Ford, C.V. (1996). Lies, Lies, Lies. The Psychology of Deceit. Washington. American Psychiatric Press. 
 
(3) Kaplan, H.I., Sadock, B.J. (1998). Sinopsis de psiquiatría. Madrid Panamaricana-Willians Wilkins.
 
(4) Schneider, K. (1943). Las Personalidades Psicopáticas. Morata. Madrid. 
 
(5) Gunn, J., Mawson, D., Mullen, P., Noble, P. (1995). Deception, Self. Deception and dissociation. En: Gunn, J.,
Taylor, P. Forensic Psychiatry. Clinical Legal and Ethical Issues. Oxford. Butterworth Heinemann.
 
(6) Schretlen, D. (1986). Malingering: Use of a psychological test battery to detect two kinds of simulation. Ann.
Arbor, MI: University Microfilms International.
 
(7)  Rogers,  R.,  Gillis,  J.R.  y  Bagby,  R.M.  (1990).  Cross  validation  of  the  SIRS  with  a  correctional  sample.
Behavioral Sciences and the Law, 8, 85-92.
 
(8)  Rogers,  R.,  Gillis,  J.R.,  Dickens,  S.E.  y  Bagby,  R.M.  (1991).  Standardized  assessment  of  malingering:
Validation of the SIRS. Psychological Assessment, 3, 89-96.
 
(9)  Rogers,  R.,  Krapp,  P.R.,  Bagby,  R.M.  y  Dickens,  S.E.  (1992).  Faking  specific  disorders:  A  study  of  the
Structured Interview of Reported Symptoms (SIRS). Journal for Clinical Psychology, 48, 643-648.
 
(10)  Smith,  G.P.  y  Burger,  G.K.  (1997).  Detection  of  malingering:  Validation  of  the  Structured  Inventory  of
Malingered Symptomatology (SIMS). The Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law, 25, 183-
189.
 
(11) Freud, S. (1986). Obras completas. México, Océano.
 
(12) Eisendrath, E.J. (1984). Factitious illness. A classification. Psychosom. 25:110-17.
 
(13) Ascher, R. (1951). Munchausen’s syndrome. Lancet, 1:339-42.
 
(14) Meadow, R. (1977). Münchausen Syndrome by proxy. The hinterland of child abuse. Lancet, 2, 343-345.
 
(15) Bowlby, J. (1951). Maternal Care and Mental Healt, WHO
 
(16) Bowlby, J. (1971). Attachment and loss. Vol. 1, Attachment. London: Hogarth Press.
 
(17) Bowlby, J. (1973). Separation: Anxiety and Anger. London: Hogarth Press.
 
(18) Bowlby, J. (1980). Loss: Sadness and Depression. London: Hogarth Press.
 
(19)  Bowlby,  J.  (1988).  A  Secure  base:  Parent-Child  Attachment  and  Healthy  Human  Development.  London:
Routledge.
 
(20) Bowlby, J. (1999). Attachment, 2ª edición, New York: Basic Books.
 
(21) Ainsworth, M. (1962), Necesidad del cuidado materno. Una reasignación de sus efectos. OMS.